Una falsa creencia sobre la medicina

“Las tres principales tareas del médico son el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. De estas, el diagnóstico es con mucho la más importante ya que de esta depende el éxito de las otras dos” (J. A. Ryle).

Hoy analizaré otra, en mi opinión, falsa creencia relacionada con la medicina. Lo más importante en la medicina es el tratamiento. No, no es verdad. Lo más importante en la práctica de la medicina, y a la vez más difícil, es el diagnóstico, es decir, determinar con exactitud la enfermedad que padece el enfermo. El diagnóstico es lo esencial de la actuación del médico. Después de entrevistar y examinar al paciente el médico debe hacer siempre una hipótesis diagnóstica, y antes de tratarlo, alcanzar un diagnóstico preciso. Sin diagnóstico cierto los médicos no podemos tratar adecuadamente la enfermedad que padece el enfermo. Y, aún hoy, la realización de una buena historia clínica o entrevista al paciente es lo fundamental para lograr un correcto diagnóstico. Ya hace muchos años William Osler, médico canadiense, considerado uno de los mejores de todos los tiempos, les decía a sus alumnos, “si escuchas al paciente, el te está diciendo el diagnóstico”.

Durante la entrevista el paciente le cuenta al médico los síntomas por los que consulta, los antecedentes personales y familiares y a continuación el médico le hace un interrogatorio dirigido sobre otros síntomas y signos. En ese mismo acto, el médico explora a continuación al paciente.

Desafortunadamente, en un país en el que los médicos sean funcionarios de una sanidad pública masificada en la que no exista competitividad, y por tanto las diferentes cualidades profesionales no sean valoradas como debieran, puede suceder que a la realización de la historia clínica y exploración física del paciente se le dediquen escasos minutos. En enfermedades complejas pueden ser necesarios más de 30 minutos para realizar una buena historia clínica y exploración física al enfermo. Una entrevista corta suele llevar consigo la solicitud de exploraciones complementarias innecesarias.

Antes de hacer el diagnóstico, el médico puede sospechar que los síntomas y signos del paciente pueden encajar en más de una enfermedad, y tendrá que descartar distintos procesos mediante la realización de pruebas complementarias hasta quedarse con la enfermedad que explique mejor los síntomas y signos del paciente. Los médicos hablamos de sospecha diagnóstica en tanto no confirmamos el diagnóstico.

El error diagnóstico es el principal problema en la práctica de la medicina. El error diagnóstico médico lleva a un tratamiento equivocado, y los medicamentos, aun en el caso de un diagnóstico acertado, tienen efectos secundarios indeseables. Por nuestro narcisismo, es difícil que los médicos reconozcamos habernos equivocado. Justificaremos habitualmente nuestro error culpando al enfermo por no habernos referido bien los síntomas en el momento de la entrevista.

Un médico con muchos conocimientos, sabiduría y experiencia puede tener más dudas diagnósticas cuando hace una primera evaluación de la enfermedad de un paciente porque conoce otras enfermedades que pueden causar síntomas similares a los que tiene ese paciente determinado, y siempre intentará alcanzar el diagnóstico exacto antes de instaurar el tratamiento. Otro médico con menos conocimientos, experiencia y sabiduría puede tener menos dudas diagnósticas porque sus saberes de otros trastornos, que pueden manifestarse de forma parecida, son más limitados; es decir, puede hacer antes el diagnóstico de la enfermedad pero con más posibilidades de equivocarse.

Contaba el doctor Gregorio Marañón que le llamaron en una ocasión para visitar a un enfermo. Llegó al domicilio y después de entrevistar y examinar al paciente no tenía idea de cuál podía ser el diagnóstico de la enfermedad que sufría y les preguntó a los familiares si habían consultado a algún otro médico. Los familiares le dijeron que habían consultado al médico del pueblo; el doctor Marañón les preguntó que les había dicho y los familiares le contestaron que tenía muchas dudas acerca del diagnóstico. El les respondió, quédense con él, seguro que es un buen médico.

El retraso diagnóstico es otro gran problema. Se debe frecuentemente a que el paciente acude muy a deshora al médico, pero también el sistema sanitario y los médicos somos a veces los culpables del diagnóstico tardío. En nuestra sanidad pública, la mayor parte de los médicos y enfermos hemos aceptado que la cita para acudir a la consulta médica y la realización de pruebas diagnósticas tarden más de lo que debieran, y nos hemos olvidado de aquella maravillosa sentencia de San Juan, “lo que tengas que hacer, hazlo pronto”.

Un excelente oncólogo español que trabaja en Estados Unidos recomienda a sus pacientes que si notan que algo raro está sucediendo en su organismo acudan enseguida al médico. El, como su madre, había tenido un cáncer de colon y se había curado por habérsele diagnosticado precozmente.

Los pacientes deben conocer el diagnóstico de su enfermedad antes de iniciar el tratamiento recomendado por el médico. Incluso deberían solicitarnos siempre información escrita del diagnóstico. Hay situaciones en las que está justificado iniciar el tratamiento médico con la sospecha diagnóstica porque la respuesta al tratamiento puede ser la mejor confirmación de la enfermedad sospechada. Por ejemplo, en caso de sospecha de asma, una buena respuesta de los síntomas del paciente al tratamiento con corticoides inhalados puede ser la mejor verificación diagnóstica. En estos casos, los médicos debemos explicar al paciente la razón por la que le recomendamos iniciar un tratamiento sin haber alcanzado aún un diagnóstico exacto.

Lo principal en la práctica de la medicina es el diagnóstico acertado y rápido.

JOAQUÍN LAMELA LÓPEZ. Médico Neumólogo
www.clinicajoaquinlamela.com
info@clinicajoaquinlamela.com